據調查，楊姓受刑人因不能安全駕駛罪遭判刑4月，5月間進入桃園監獄服刑，僅待23天，去年6月13日就因桃監超收，被列入「機動移監」名單，轉送至嘉義鹿草分監。
然而，桃監未依規定於3日內通知家屬，甚至告知楊員「須自行填寫通知單才代寄」，但楊員因手部顫抖、書寫困難且認知受病情影響，無法完成填寫，導致家屬在不知情狀況下跨縣市前往桃監探視，當場吃下「閉門羹」才驚覺楊員已人間蒸發。
罕病行動不便遭霸凌撞牆 監所竟縱放
楊員移入鹿草分監後，雖領有中度身障證明且患有罕見疾病，動作遲緩、步履不穩，須由他人幫忙洗澡、吃飯等日常生活扶助，卻仍被編派至第四工場摺紙蓮花。直至去年7月，醫師評估楊員有夜間未眠、走動等行為，才轉移至醫舍（療養房）收容，並安排視同作業收容人協助生活。
悲劇去年9月10日爆發，根據監視器畫面，當日下午2點41分，同舍房吳姓收容人因不滿楊員翻動其物品，多次暴力拉扯楊員，導致楊員後退時重心不穩倒在床墊上，頭部猛烈撞擊牆壁。
倒地2小時才送急診 昏迷指數剩7
監院報告指出，楊員撞牆後倒地不起，但執勤的謝姓管理員當時正處理新收事務，長達2小時未依規定簽巡；直到下午3點14分，另一名收容人發現牆上有血跡通報，管理員到場查看驚覺不妙，眾人才合力將楊員抬到舍房外輪椅送往衛生科檢查。
楊員於3點20分經監內醫師建議外醫，卻遲至1小時候、4點18分才戒送出發，抵達嘉義長庚醫院（嘉榮）時已意識模糊，經診斷血腫、腦出血，昏迷指數驟降至7，有生命危險，需立即進行氣管內管插管搶救。
即使楊員抵達醫院時已命懸一線，鹿草分監仍施加「鉚釘式腳鐐」與手銬，就算進入加護病房，監所也只願解除手銬，直到9月18日、即事故發生8天後，才因身體狀況極度虛弱終止施用戒具，遭監委痛批極不人道。
9月21日，危急狀態下的楊員刑期期滿，監所交由家屬領回，短短4個月刑期猶如走鬼門關。
無法自理全身褥瘡 家屬痛哭
楊母眼見兒子慘狀，悲憤不能接受，經向監察院提出陳情書才曝光全案；她也提到，兒子是因「隨機抽籤」被移往鹿草分監，當時她前往探視，發現兒子精神極差，且手部長滿疥瘡、臀部也有嚴重褥瘡，曾向自己表達無法洗澡、吃飯，懷疑監所完全未盡照護之責，甚至曾拒絕她寄入藥物。
監察委員直指，鹿草分監對於身障收容人疏於防範與監視，事後處置消極，影響矯正機關形象，核有多項重大怠失，正式提案糾正，並函請法務部督促確實檢討改進。至於推倒楊員的吳姓受容人，已另案依照傷害罪送辦。
