根據監察院調查，林秉樞於2023年10月進入北所服刑，他向所方自述罹患高血壓、糖尿病、精神疾患等多種慢性疾病。在所期間的1年2個月內，他的就醫次數高達116次，平均每3.7天就看一次病，顯示其健康狀況極不穩定。
但如此「頻繁看診」並未獲得所方密切關照，僅被視為「一般感冒」，更扯的是，林秉樞本人向監察委員指控獄所提供的醫療紀錄與事實不符，他明確表示，12月16日（戒護就醫前2天），他昏昏沉沉、語無倫次，所方告訴他是感冒使然，事後報告寫曾帶他前往部立台北醫院看診一次，「但實際上根本沒有，這部分有涉及偽造文書。」
針對林秉樞一案，監察院在報告中批評，北所掌握林秉樞身心狀況及辦理疾病醫療未盡妥適，在林男陷入昏迷期間未及時採取醫療行動，應作為而不作為，導致林秉樞病情惡化，與相關規定有違背，核有違失。
身障收容人遭拉扯跌倒 延誤送醫險喪命
此外，監察院還在報告中列出兩起駭人案例。其中一起發生在嘉義監獄鹿草分監，一名領有中度身心障礙證明、患有類似帕金森氏症的收容人楊員，多次被同舍房的吳姓收容人拉扯，導致跌倒，頭部撞擊舍房牆壁受傷。
但當天執勤人員未能及時發現異狀，導致楊員在倒地2小時後才抵達醫院，最終被診斷出腦出血，有生命危險。
對此，監察院在報告中指出，鹿草分監對於領有中度身心障礙證明的收容人楊員醫療、戒護處遇及執勤管理失當，於事發前未妥善照護防範，事發時又未能嚴加監視，及時防止，事發後亦未能迅速適當處理，處置消極。
監察院重話批評，楊員一例，顯見矯正署指揮、監督不周，無法有效防治類案發生，影響矯正人員及矯正機關形象，與首揭相關規定有悖，均核有怠失。法務部允應本於權責，督促所屬研議具體防制措施並加強宣教。
血糖僅27未緊急處置 管理員應變能力遭批不足
還有一案例發生在高雄女子監獄，收容人方員患有二型糖尿病，某日凌晨測得血糖值僅剩27 mg/dL（正常應大於70），出現致命風險。然而，值勤的管理員竟未依交接指示使用藥車上的備用砂糖，也未聽從中央台指示更換疑似故障的血糖機，僅靠監視器觀察方員是否能行走來判斷病情。
監察院痛批，高女監對戒護管理人員值勤教育訓練未盡周延，致戒護管理人員應處糖尿病、急重症等收容人戒護知能與敏感度不足，肇致收容人方員病況處置失當，洵有疏失。另中央台科員對其所下達指令，未落實追蹤後續情形，導致錯誤訊息流出，亦有疏失，與首揭相關規定有悖，均應落實檢討策進。
保外就醫標準模糊 裁量過大爭議頻傳
監察院在報告中指責，矯正機關醫療量能不足，對特殊慢性疾病照護不周，影響收容人醫療權益，與首揭相關規定有悖，核有怠失；法務部身為矯正機關之上級指導監督機關，允應落實督導所屬提升矯正機關醫療量能、醫療品質及醫療處遇，提昇收容人身心健康，以維護收容人健康人權。
監察院還指明，林秉樞一案凸顯矯正機關「收容人戒護外醫流程」有關緊急外醫的觀察評估指標、評估頻率等未盡周延。
本案事涉收容人醫療人權，具機制面、政策性、專業性、公益性等，均亟賴法務部本於權責督促所屬深入研議完善機制。矯正署身為矯正機關之監督機關，法務部身為矯正機關之主管機關，允應訂定更細緻化明確標準作業程序，完備矯正機關「收容人戒護外醫流程」，俾供所屬矯正人員遵循，並應落實督導，力求貫徹，進而維護收容人健康醫療人權。
監察院並批評，現行保外就醫機制欠缺明確判斷標準，致實務上裁量權過於寬鬆甚或流於恣意，造成矯正機關收容人保外就醫未見妥善事件頻傳，在在戕害矯正機關及政府形象，矯正署咎責難辭，核有怠失。法務部允應督促所屬深入研議「矯正機關收容人保外就醫」完善機制，強化健康促進與公共衛生管理，以保障收容人醫療權益，進而維護矯正機關及政府形象
監察院另指出，現行「保外就醫」制度雖已有相關管理辦法與行政函示，但對於何種病況才算符合《監獄行刑法》所稱「無法在監內接受適當治療」或「緊急情形」，仍缺乏明確判斷標準。實務上往往受到專業能力、人力配置與風險評估差異影響，導致裁量空間過大，甚至流於恣意，過去因此衍生多起爭議事件，嚴重損及矯正機關與政府形象。
監察院認為，矯正署對相關問題難辭其咎，確有怠失。法務部身為矯正機關的主管與監督機關，應督促所屬全面檢討並完善「收容人保外就醫」制度，建立更明確的判斷標準與作業流程，同時強化健康促進與公共衛生管理，以確實保障收容人的醫療權益，減少外界質疑。
檢舉人遭懲處 可循司法途徑救濟
此外，針對高雄女子監獄一名管理員陳情指控監方對收容人的處置方式疑有侵害人權情形，卻反遭以「處事失當」為由懲處一事，監察院表示，若公務人員認為自身權益受到侵害，依法可依《憲法》及《公務人員保障法》相關規定，循司法救濟途徑提出申訴或訴訟，以維護自身權利。
