滑鼠一點之差 救命藥變奪命毒
綜合外媒報導，西德拉於2024年4月19日緊急剖腹產出生，當時僅27週，體型瘦小的她隨即被送入切爾西和威斯敏斯特醫院（Chelsea and Westminster Hospital）的新生兒加護病房。她除了早產併發症外，還有敗血症以及遺傳性的「長QT症候群」（一種心臟疾病）風險。
悲劇發生在5月8日，醫生本應透過電腦系統開立補充鹽分的「氯化鈉」（Sodium chloride），卻在操作「下拉式選單」時，不慎誤選了名稱相似的「磷酸二氫鈉」（Sodium dihydrogen phosphate）。由於藥物種類錯誤，加上醫生未調整劑量，導致西德拉被輸入了高達建議量5倍的磷酸鹽。
錯過多次搶救機會 16小時無人發現異常
驗屍庭獲悉，這起錯誤並非無法挽回，但醫療團隊的一連串疏忽釀成了無法挽回的後果。藥物輸入後，西德拉體內的磷酸鹽急劇升高，引發嚴重的醫源性低血鈣症（hypocalcaemia），進而導致心搏過緩。
然而，在連續施打4劑錯誤藥物的過程中，護理團隊與醫生竟無人察覺異狀。儘管血液檢查結果早已顯示電解質異常，但臨床醫師在長達16小時內都沒有查看報告，也未將此情況通報給主治醫師。直到5月9日早上，西德拉心臟監測器出現嚴重異常，醫療團隊雖尋求專家意見，卻仍未發現是「處方錯誤」惹的禍，最終西德拉於5月10日不幸離世。
驗屍官痛批：基本護理的徹底失敗
負責此案的驗屍官菲奧娜（Fiona Wilcox）在調查結論中直言，這是一起「因疏忽而導致的意外」，她痛批「未能正確開具處方是基本護理的失敗，而跨越多個班次、多個臨床學科都未能發現低血鈣及處方錯誤，更是錯上加錯。」
菲奧娜隨後發布了《預防未來死亡報告》，特別點出「下拉式選單」的設計缺陷。她指出，這種設計容易導致藥物選擇錯誤，特別是當藥物名稱相似時，風險極高。此外，報告也批評了大奧蒙德街醫院（GOSH）與切爾西醫院之間的溝通不暢。
醫院致歉：將吸取教訓
面對驗屍官的嚴厲指責，切爾西和威斯敏斯特醫院發言人表示，向家屬致以最深切的慰問，並承諾將根據報告內容改善患者護理流程。曾提供諮詢的大奧蒙德街醫院也表示，將仔細檢討溝通流程，避免類似悲劇再次發生。
