調查報告指出，第一道關卡漏洞出在台中地檢署資料科分案室。
2019年間，資料科賴姓書記官在接獲台中高分檢的執行發交函後，僅對同案另一名葉姓被告進行分案處理，卻漏掉了排在判決書被告欄第一順位的施男。賴姓書記官事後坦承因業務繁忙、分案時疏忽，導致漏未發現施男部分沒分案。
第二道關卡漏洞則出在執行科的審核機制。
監院調查報告指出，執行科黃姓書記官在收案後，僅針對已分案的葉男辦理執行，卻沒有在審查案卷時發現分案錯誤。更嚴重的是，負責該案的台中地檢署謝姓檢察官（現已轉任律師）在核發執行指揮書時，理應詳閱判決書及公文，但施男明明列名判決書第一位，謝姓檢察官卻完全沒有發現他不在執行名單中，「顯見根本未落實閱卷職責」。
據了解，這名謝姓前檢察官在接受監委詢問時與書記官異口同聲，將出包原因歸咎於「業務量過大」，她表示，中檢執行科業務量甚大，只有8位檢察官，而且每1位檢察官要配置4至5位書記官，前置作業均依賴書記官，但當年度每位檢察官執行案件收案量約為8千至1萬多件，已經無法負荷。
至於最後一道防線失守，則是在結案歸檔階段。
監委調查指出，依規定案件歸檔前，必須檢查是否有數名受刑人及其是否已全部執行，但承辦的黃姓書記官、覆核的李姓股長及負責核定的謝姓前檢察官，在該案於2019年11月結案歸檔時，仍然沒發現施男應執行而未執行，便直接讓案件歸檔。
調查報告認為，這起事件反映出檢察機關內部的自我糾錯功能崩解，基於檢察一體原則，時任台中地檢署檢察長陳宏達指揮監督不周，亦應檢討。
據了解，台中地檢署目前已將此案列入內部教育訓練，並將相關與有疏失人員年度考核列乙等處分。
