調查報告指出，2023年10月27日凌晨，高女監收容的一名方姓女子因患有第二型糖尿病，清晨5時33分被舍房室友發現身體不適，吳姓值勤管理員測得其血糖值僅27mg/dL、血壓高達160/107mmHg，立即向中央台通報並請求遞送方糖，卻未依前日交接紀錄從藥車中直接取用備用砂糖，導致救護時效延宕。
約8分鐘後，吳姓管理員將糖水遞給方女飲用，中央台科員及主任也到舍房瞭解方女狀況，但僅要求吳員「持續觀察回報」。
從監視器畫面「看病」 還能講話免送醫
又過了10分鐘，方女生理數據顯示為血壓161/101、心跳91、血糖33至39，仍未回升至70以上的安全標準，中央台科員卻僅從監視畫面觀察到方女尚能與室友互動交談、自行更換上衣等，就主觀判定她「精神狀態清楚」，要求吳員持續觀察而非即時送醫。
過程中吳姓管理員曾質疑為何不送外醫，但中央台仍堅持觀察，直到上午7時許方女血糖回升後，才安排在監內門診就醫，並於幾天後期滿出監。
監察院在調查報告中明確指出，依據矯正署訂定的緊急外醫標準，血糖值低於70，經處置後仍未回升，即應外醫。當時方女血糖值27已屬極度危險狀態，獄方卻單憑肉眼觀察判定沒事，未即時給予醫療處置，顯示高女監對於糖尿病等急重症的知能與敏感度嚴重不足，應予糾正。
