監察院調查報告指出，A機構的一名保育員以教授某課程為由，利用輪值夜班讓家童進入保育員值勤室，卻發生不當對待情事。保育員私自授課，卻未曾向A機構提出正式申請，也未經A機構核准於勤務期間對家童進行教學活動。
調查報告說，曾有家童向另一名保育員反映「上該課程會感到不舒服」，但另一名保育員缺乏敏感度，僅告知家童自行向保育科申訴，未依A機構保育（生輔）人員工作手冊危機處理規定，進行通報及其他必要處置。
調查報告還說，保育科人員在知道保育員有留宿行為後，僅口頭勸告，卻沒有積極追蹤瞭解其後續留宿情形。而且該特定課程有場地安全議題，A機構卻未有相關主管人員實際瞭解該保育員授課情形及成效，未能及時發現不當對待事件，致使受害家童人數多達十幾人。
調查報告指出，案發前，A機構對於工作人員於非值勤時間留宿及使用值勤室，並未制定明確規範，未有工作人員課程申請管理制度，可見A機構相關行政管理作業存有系統性缺失，未能迅速妥善處理，導致事態擴大，嚴重損害安置兒少應受保護與妥適照顧之權益，確有怠失。
調查報告也指出，A機構發生保育人員不當對待事件，其中2件透過外部系統舉發後，才由地方主管機關介入調查，內部申訴機制失靈，恐影響兒少申訴意願與信任，可見該兒少安置機構人員通報、內部溝通管理及督導機制，亟待檢討改進。
監委說，兒少安置機構必須輪班，且兒少照顧需求較高，導致機構面臨人員流動性高、人力不足情形，不僅加重人員照顧負荷，也不利兒少身心健全發展。衛福部應以此案為鑑，對於如何內化工作人員專業知能、建立支持系統、強化機構內部溝通等事項，研謀策進作為，以提升工作人員專業度與安置兒童獲妥適照顧之權益。
另外，調查報告也說，A機構處理生活廢棄物管理及清運作業，未發現得標廠商疑似有違法轉包情形，且資源回收物長期委託單一民間團體協助，雖為無償清運，卻未經簽報首長同意及進行公開程序，仍有獨厚特定團體的爭議。監委呼籲衛福部持續督促A機構及所屬機構，落實採購契約監督管理責任，並妥適處理資源回收物清運作業。
至於陳訴人指出A機構有職員違法兼職、加班未覈實報核等狀況，衛福部查處發現，該職員經機構首長同意依規定申請加班，進行相關才藝授課，且未支領講師費，並無違反公務員服務法兼職規定。至於加班未覈實報核部分，經A機構現任人事管理員逐筆確認2023至2026年加班補休申請資料，並無人員加班補休時數重複申請或請領。
