監察委員在調查報告中指出，何建忠案不只是個人的道德淪喪，更是系統性的管理崩潰。調查發現，何建忠在心衛中心任職期間，身分僅是聘用人員，依規定其帳號權限應屬「衛生局使用者」，但他卻長期違法持有每縣市限額2名、本應僅開放給正式職員申請的「衛生局管理者」高權限帳號。
監察院糾正案文提到，高雄市衛生局不僅無視「最小權限原則」，資訊系統更充斥著帳號共用、將系統綁定他人信箱、以及人員離職後未及時註銷帳號等離譜亂象。雖然何建忠在調查中否認透過系統肉搜被害人，但根據高雄地方法院的刑事裁定，明確指出何建忠就是透過「精神照護資訊系統」（下稱精照系統）查得A女資訊，進而聯繫見面並實施性侵害。
這種透過國家系統「找獵物」的惡劣行徑，暴露出弱勢個資保護及社安系統管理的重大漏洞。監委指出，衛福部歷次督導竟然都沒有發現異常，導致本應守護民眾隱私的系統，反而成了加害者的工具。監察院除了糾正衛生局外，也促請衛福部全面體檢，並建立異常查詢的警示與監控機制。
曾與未成年有不良紀錄 竟還能當性侵治療師
更令人驚悚的是何建忠的「黑歷史」。監察院揭露，何建忠早在2015 年擔任社會局特約社工期間，就有與未成年人往來的不良紀錄。然而，高雄市衛生局在聘用前及任用期間，竟然從未定期查調其適任性。最諷刺的是，何建忠在擔任心衛中心執秘、負責社會安全網個案管理的同時，竟然還兼任「性侵害加害人處遇治療師」。
這種「加害者背景的人在輔導加害者」的角色衝突，讓監委痛批對被害人保護有潛在巨大威脅。案發後，相關單位的處置也被認為「反應慢半拍」。高雄市衛生局雖然迅速解聘何建忠，但行政調查不完備；而高雄市社會局則遲至今年1月才廢止其社工師證照，衛福部亦隨後撤銷其績優督導獎項。
此外，此案還牽扯出「洩密疑雲」，家防中心同僚發現何員姓名竟隨口告知其妻（同為家防中心人員），顯示整個系統資安觀念極其薄弱。對此，監察院已正式糾正高雄市衛生局，要求從根本強化人員法治觀念，別再讓社安網出現這種毀滅性的破洞。
